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Jan 05, 2024

Les chirurgiens doivent apprendre une variété de techniques de nucléofactis

Dans la phaco-chirurgie moderne, nous cassons le noyau du cristallin en plus petits morceaux

Dans la chirurgie phaco moderne, nous cassons le noyau du cristallin en plus petits morceaux avant d'utiliser la sonde phaco pour émulsionner la cataracte par ultrasons.

Il existe plusieurs techniques différentes pour diviser le noyau en morceaux plus petits, également appelés nucléofractis, et chacune a ses avantages et ses inconvénients. Les chirurgiens doivent être capables d'utiliser toutes les différentes techniques afin d'adapter la chirurgie à chaque patient.

Les techniques phaco originales étaient à une main, dans lesquelles la sonde phaco était utilisée pour expulser le noyau. Il n'y a eu aucune tentative de diviser le noyau en fragments plus petits et une grande quantité d'énergie ultrasonique a été nécessaire pour retirer la cataracte. Cette technique peu efficace et lourde a été largement abandonnée par la majorité des chirurgiens de la cataracte au profit des techniques de nucléofractis.

Dans diviser pour mieux régner, la sonde phaco est utilisée pour sculpter deux rainures ou tranchées dans le noyau. Ces rainures ont généralement une profondeur de 80 % ou plus et sont créées à environ 90 ° l'une de l'autre. Le deuxième instrument peut ensuite être placé dans ces rainures pour diviser le noyau en moitiés puis en quadrants. En sculptant ces rainures, le noyau est dégonflé, et au lieu d'avoir quatre quadrants avec 25 % de volume chacun, ces quadrants ressemblent plus à 20 % de volume chacun (Figure 1). Cela peut faciliter le retrait des quadrants à travers un capsulorrhexis plus petit.

Alors que diviser pour mieux régner nécessite plus d'énergie que d'autres techniques, il y a un avantage qui rend cette technique plus facile pour les chirurgiens débutants : il n'y a pratiquement aucune contrainte de temps. Un chirurgien peut prendre le temps nécessaire pour créer les rainures, puis diviser le noyau en quadrants. Il n'y a pas de fenêtre de temps finie dans laquelle cela doit être accompli. Cependant, en raison de l'inefficacité inhérente de diviser pour mieux régner, la plupart des chirurgiens ont tendance à abandonner cette technique peu de temps après l'avoir apprise.

La technique stop and chop mélange la technique diviser pour mieux régner avec la technique phaco chop. Une rainure est sculptée dans le noyau pour créer deux moitiés, puis chaque moitié peut être davantage sous-hachée et divisée en fragments plus petits avant d'être émulsifiée. En combinant ces deux techniques, stop and chop facilite l'apprentissage du hachage. Chaque moitié nucléaire représente environ 45 % du noyau car le sillon initial a dégonflé la zone centrale de la cataracte (Figure 2). De plus, la sonde phaco peut être placée profondément dans la rainure pour obtenir un achat solide sur chaque hémi-noyau afin de faciliter le hachage.

La machine phaco doit être programmée avec deux paramètres, un pour créer la rainure en utilisant un vide inférieur et un pour hacher chaque moitié en utilisant un vide supérieur. Bien qu'il n'y ait aucune contrainte de temps pour la rainure initiale et la division en deux moitiés, la technique de sous-hachage introduira le concept d'une petite fenêtre de temps dans laquelle accomplir le hachage. Lorsque la sonde phaco est intégrée dans une pièce de noyau avec l'intention de la maintenir solidement pendant que l'autre main effectue une coupe, il y a une petite fenêtre de quelques secondes dans laquelle cela doit être accompli.

Depuis son introduction il y a plus de 20 ans, le phaco chop a été salué comme la méthode de nucleofractis la plus efficace et la plus élégante. C'est ma technique préférée, et elle permet à un chirurgien expérimenté de retirer rapidement et efficacement le noyau du cristallin avec une quantité minimale d'énergie ultrasonore. Le principal défi, cependant, est que chaque côtelette doit être accomplie dans un court laps de temps (Figure 3). Une fois que la sonde phaco entre dans le noyau et que le niveau de vide s'accumule pour le maintenir en toute sécurité, il y a une petite fenêtre de seulement 1 ou 2 secondes pour accomplir la coupe. Si trop de temps est pris, le niveau de vide a tendance à baisser et l'achat du noyau est perdu.

Si un chirurgien peut maîtriser le phaco chop, la chirurgie de la cataracte devient plus efficace et encore plus sûre. J'encourage tous les chirurgiens à apprendre cette technique tout en gardant les compétences pour les autres techniques de nucléofactis.

Il n'y a pas de bonne ou de mauvaise façon d'effectuer des nucléofractis, et j'encourage tous les chirurgiens à apprendre chacune de ces techniques. Il existe également d'autres méthodes telles que la technique de pré-hachage ou la division de lentille assistée par laser femtoseconde, qui peuvent également être utilisées pour subdiviser le noyau avant de l'émulsifier. Les grands chirurgiens peuvent avoir un outil préféré dans la boîte à outils, mais ils savent que la meilleure option est d'avoir une grande variété d'outils disponibles pour pouvoir relever un large éventail de défis chirurgicaux.

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